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FALLNUMMER:
DATUM:
DIAGNOSE:
NAME:
FAMILIENNAME, NACHNAME:
VATER / MUTTERNAME:
ALTER:
SEX:
PRÄSENTIEREN WT. & HT:
STAATSANGEHÖRIGKEIT:
FAMILIENSTAND:
BERUF / BESETZUNG:
ADRESSE:
TELEFON:
FAXNUMMER:
E-MAIL-ADDRESSE:
PRÄSENTIERENDE BESCHWERDEN   (Hauptbeschwerden):
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
  
BEGINN 
HERKUNFT ODER URSACHE JEDER BESCHWERDE:
(VERGANGENE GESCHICHTE   (VORHERIGE KRANKHEITEN UND IHRE BEHANDLUNG)
  
FAMILIENGESCHICHTE   (Wenn einer Ihrer Blutsverwandten, dh Eltern, Großeltern, Geschwister, Tanten und Onkel, in der Vergangenheit darunter leiden oder gelitten hat)
  
Allergien: 
Ekzem:
Heuschnupfen:
Sinusitis, Erkältung:
Allergisch   Bronchitis :
Asthma:
Urtikaria:
  
Arthritis: 
Gicht:
Osteoarthritis:
Rheumatoide Arthritis:
Krebs / Malignität:
Diabetes Mellitus:
Hypertonie:
Koronararterienerkrankung, Angina etc:
Tuberkulose:
Gonorrhoe / Syphilis oder STD:
Psychiatrische und psychische Störungen:
Schizophrenie
Angstneurose / Depression:
Jede andere Krankheit, die oben nicht erwähnt wurde:
  
PERSÖNLICHE GESCHICHTE 
Erläutern Sie bitte Gewohnheiten, Suchtfaktoren wie Alkohol, Rauchen, Tabak usw.
Appetit: 
Sind Sie Vegetarier oder Nichtvegetarier?
Konsumierst du Eier?
  
Verlangen nach Lebensmitteln: 
Erwähnen Sie Präferenzgrade +, ++ oder +++. 
Wenn Sie beispielsweise Süßigkeiten lieben, erwähnen Sie + oder ++ oder +++
Süßigkeiten:
Salziges Essen:
Gibst du extra Salz in dein Essen ?:
Saure Lebensmittel / Pickles:
Gewürzt und würzig:
Milch:
Eier:
Gebratenes und fetthaltiges Essen:
Weitere Heißhunger auf Nahrung?
Magst du Süßes oder Salziges oder irgendein anderes spezifisches Essen?
  
Wie ist deine Verdauung? 
Beschwerden nach dem Essen?
Haben Sie nach dem Essen Völlegefühl, Gasbildung oder Durchfall? Fühlen Sie sich aufgebläht, voll und schwer nach dem Essen?
Kannst du ohne Essen stundenlang hungrig bleiben? Werden Sie mit Hunger gereizt?
Verursacht jedes Lebensmittel Unwohlsein, z. B. Säuregehalt, Kopfschmerzen, Flatulenz usw.
  
Durst: 
Wie ist dein Durst im Allgemeinen? Bitte erwähnen Sie den Durst? Wenn Sie sehr durstig sind, können Sie die Grade +, ++ oder +++ angeben
Wie viel Wasser trinkst du auf einmal?
Wie oft pro Tag?  
  
Ihre Präferenz bei Getränken: Bitte geben Sie den Grad der Begierde +, ++ oder +++ an
Würden Sie kaltes / kaltes Wasser oder Getränke auch im Winter bevorzugen?
Möchten Sie, dass Ihre Tasse Tee oder Kaffee heiß ist? Oder einfach nur normal warm?
Wie viele Tassen Tee / Kaffee trinkst du normalerweise an einem Tag?
Haben Sie eine Abneigung gegen Getränke?
  
ALLGEMEINES 
Geben Sie an, wie Sie betroffen sind oder wie Sie auf Folgendes reagieren:
1 Kälte allgemein, kalte Luft, Zugluft, kalte Winde usw.
2 Möchten Sie Ihren Kopf bedecken (oder eine Mütze tragen), wenn Sie in der Kälte ausgehen oder einem kalten Luftzug ausgesetzt sind?
3 Wärme im Allgemeinen, Bett- oder Raumwärme, Wärme von außen wie heiße Erregung usw.
4 Wetter: trocken, kalt nass, Regen, bewölkt usw.
5 Gewitter
6 Frischluft öffnen
7 Am Meer / auf Bergen
8 Essen und Trinken (vor, während und nach)
9 Fasten
10 Jedes bestimmte Nahrungsmittel / Getränk, das Sie negativ beeinflusst oder krank macht
11 Geschlossene, überfüllte Plätze, Aufzüge / Aufzüge usw.
12 Anstrengung oder körperliche Belastung, psychische Belastung
13 Schlafmangel
14 In welchen Stunden von 24 fühlen Sie sich am besten oder am schlechtesten?
15 Werden Ihre Probleme regelmäßig auftreten oder sich verschlimmern (z. B. täglich oder wechselnde Tage, jede Woche, jährlich, bei Neumond oder Vollmond usw.)
  

STOOL / BOWEL BEWEGUNGEN

 
Haben Sie regelmäßig eine befriedigende Darmabführung?
Wie oft bewegen Sie die Eingeweide? Wann?
Konsistenz:ob gut ausgebildet Halbgeformt Sehr schwer Lose?
Geruch:
Farbe des Hockers:
Jede Anstrengung, die erforderlich ist, um Stühle zu passieren, obwohl Hocker möglicherweise nicht hart oder verstopft sind?
Dringlichkeit für Hocker (z. B. müssen Sie morgens oder unmittelbar nach dem Essen auf den Stuhl laufen?
Schmerzen, Brennen, Blutungen mit Hocker?
Pfähle / Fissuren / Fisteln?
Haben Sie beim Passieren des Hockers Blähungen und ist der Hocker laut und stottert?
  
URIN 
Häufigkeit, Tag und Nacht:
Jegliches Brennen beim Wasserlassen?
Geruch (Geruch) im Urin?
Irgendwelche Schwierigkeiten beim Wasserlassen?
Irgendwelche Schwierigkeiten, Urin zu behalten? Haben Sie beim Husten oder Niesen eine Inkontinenz? Ist der Urin sehr dringend und Sie müssen sofort hetzen, sonst flieht er?
Alle damit verbundenen Beschwerden beim Wasserlassen?
  
Für Männer 
Beschwerden im Zusammenhang mit dem Fortpflanzungssystem? Bitte geben Sie Details an.
  
Für Frauen 
Jeder Leukorrhoe-Ausfluss? Jucken, Brennen oder Beschwerden?
Irgendein Gefühl von "Nachlassen" zur Zeit der Menstruation?
  
SCHWANGERSCHAFTEN 
Wie oft warst du schwanger?
Wie viele Kinder haben Sie und wie alt sind sie?
Hatten Sie glatte Schwangerschaften?
Haben Sie während der Schwangerschaft Medikamente genommen?
Hatten Sie normale Lieferungen?
  
MENSES 
Alter des Erscheinens der ersten Periode (Menarche)
Wie sind die Perioden?
Wie lange dauert Ihre Periode und wie viele Tage dauern Sie?
Wie ist der Fluss? - (spärlich, schwer, geronnen, irgendein Geruch, Farbe)
Irgendwelche PMT (prämenstruelle Spannung)? Haben Sie Beschwerden im Zusammenhang mit oder vor oder nach Ihrer Menstruation? ZB Stimmungen, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Wut, Weinen, Depression, Durchfall oder Verstopfung
Irgendwelche Veränderungen in der Haut um die Menses?
Schweregefühl oder Schmerzen in der Brust vor der Menstruation? Knoten in der Brust?
  
MENOPAUSE: 
Alter der Wechseljahre
Alle damit verbundenen Beschwerden zum Zeitpunkt der Wechseljahre, z. B. Hitzewallungen, Herzklopfen, Angstzustände, Depressionen usw.
  
SCHWEISS (SCHWEISS): 
Schwitzen Sie viel?
Gibt es einen bestimmten Teil des Körpers, an dem Sie mehr schwitzen?
Gibt es einen starken / beleidigenden Geruch (z. B. Sauergeruch), der mit Ihrem Schweiß zusammenhängt?
Befleckt Ihr Schweiß Ihre Kleidung oder hinterlässt salzige Ablagerungen?
  
SCHLAFEN: 
Schlafen Sie gut?
Eine bestimmte Haltung, in der Sie am meisten liegen, wenn Sie schlafen? ZB Liegen auf den Seiten (rechts oder links), Rücken oder Bauch, zusammengerollt usw
Fühlen Sie sich nach dem Schlaf erfrischt?
Träumst du beim Schlafen?
Schlafen, spazieren oder knirschen Sie im Schlaf?
Gibt es einen bestimmten Traum, an den man sich erinnert und oft wiederholt? (ZB erschreckende Träume, aus großer Höhe zu fallen oder von einigen Männern oder toten Menschen oder Verwandten usw. verfolgt zu werden)
Werden Ihre Beschwerden vor, während oder nach dem Schlaf schlechter oder besser? ZB Husten oder Asthmaanfall, der Sie nachts aufweckt; Migräne beim Aufwachen am Morgen; Hitzewallungen, sobald Sie einschlafen.
  
HAUT: 
Hautprobleme, die Sie bereits hatten oder hatten? (ZB Allergien, Ekzeme, Pilzinfektionen, Pigmentierungen, Akne usw.)
Juckreiz oder Verfärbung damit verbunden?
Irgendwelche Faktoren, die das Hautproblem verschlechtern? ZB Lebensmittel, Witterungsbedingungen oder Waschen mit warmem oder kaltem Wasser.
Jede Behandlung für die Haut? Seine Details:
Beschwerden oder Abnormalitäten der Nägel oder der Haut um die Nägel?
Jegliche Beschwerden über Haare, frühes Ergrauen, Schuppenbildung, Ausdünnung usw.?
Warzen, Muttermale, Geburtsflecken am Körper?
Heilt Ihre Haut normalerweise nach einer Verletzung oder es dauert sehr lange, bis sie heilt?
Irgendwelche Neigung, übermäßiges Narbengewebe (Keloide) zu bilden?
Irgendwelche Tendenz für Wunden zu eitern (Eiter leicht bilden)?
  
DER VERSTAND: 
(Es ist sehr wichtig, in diesem Abschnitt des Pro-forma so viele Details wie möglich anzugeben, insbesondere bei chronischen Krankheiten).
Haben Sie in letzter Zeit deutliche Veränderungen in Ihrem mentalen Zustand festgestellt? Wenn ja, beschreiben Sie es bitte ausführlich.
Bist du geworden oder
Angst vor irgendetwas, zB Alleinsein, Tiere, Dunkelheit, Krankheit, Diebe, Räuber usw.
Erschrecken Sie leicht durch plötzliche Geräusche, Telefonglocken, Türklopfen usw.
Verdächtig, zweifelnd
Ungeduldig oder hastig und hastig
Essen Sie schnell und es gibt immer ein Gefühl der Eile?
Leicht beleidigt (kann nicht kritisiert werden)
Sind Sie kritisch gegenüber anderen und finden immer Fehler
Reizbar, streitsüchtig, gewalttätig usw.
Leicht niedergedrückt, traurig, düster
Schüchtern / schüchtern
Eifersüchtig oder verdächtig
Ängstlich, unruhig, nervös oder aufgeregt
Fühlen Sie sich vor der Untersuchung, vor Stresssituationen, öffentlichen Engagements usw. sehr besorgt und besorgt?
Bist du still, still, zurückhaltend oder gesprächig? Schließt du leicht Freundschaften?
Bist du sehr anhänglich? Verlangen Sie von anderen Liebe und Wärme?
Weinst du leicht Was bringt dich zum Weinen (Kummer anderer, Musik, freundliche Worte der Zuneigung usw.)?
Sind Sie im Allgemeinen sehr sympathisch und versuchen Sie, Menschen in Not zu helfen?
Bist du leicht zu Tränen gerührt in der Not anderer?
Wenn Sie jemand tröstet, wenn Sie verärgert sind, hilft das, oder macht Mitgefühl für Sie die Sache noch schlimmer?
Wie stehen Sie und reagieren Sie auf Widersprüche?
Sind Sie ein autoritärer Mensch, der immer befehlig ist und Befehle erteilt und erwartet, dass er von jedem um Sie herum befolgt wird?
Irgendwelche imaginären Ängste oder Gefühle? (zB dass jemand Sie verletzen möchte oder Sie verletzen möchte und dass die Leute gegen Sie sind)
Wie ist dein Gedächtnis, deine Konzentrationsfähigkeit und deine mentalen Fähigkeiten?
Fühlen Sie sich gedemütigt oder leicht verletzt? Würde dies zu körperlichen Beschwerden führen?

Sind Sie über Details, Sauberkeit, Ordnung, Pünktlichkeit usw. gewissenhaft?

Bist du von Natur aus ein Perfektionist, akribisch, anspruchsvoll und sogar wählerisch?

Was ist der größte Kummer, den Sie im Leben verspürt haben? Was sind auch die größten Freuden, die Sie im Leben erlebt haben?
Kannst du dich mental leicht entspannen? Können Sie zum Beispiel Ihre Arbeit abschalten, Probleme, Kinder usw.? Mögen Sie Ferien? Können Sie sich im Urlaub total entspannen oder Gedanken an die Arbeit oder an das, was zu Hause passiert, belästigen?
Wie stellen Sie sich bei der Arbeit, mit Kollegen, Untergebenen oder Ihrem Chef oder Ihren Senioren gleich? Würden Sie es tadeln oder schimpfen? Wenn das so ist, wie?
  
VORHERIGE BEHANDLUNG GENOMMEN 
Krankheitsmedizin Verschriebenes System von Therapeutika
UNTERSUCHUNGEN
LABORTESTS
X-RAY, CT-SCANS, MRI, andere
  
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